PROSEDUR PEMASANGAN INFUS
A. Pengertian dan indikasi
• Pemberian cairan intravena (infus) yaitu memasukan cairan atau obat langsung kedalam pembuluh darah vena dalam jumlah dan waktu tertentu dengan menggunakan infus set (potter,2005)
• Tindakan infus diberikan pada klien dengan dehidrasi, sebelum transfusi darah, pra dan pasca bedah sesuai program pengobatan, serta klien yang sistem pencernaannya terganggu.
B. Persiapan
Cuci tangan di air mengalir
Mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan
a. IV Catheter (Abocath) sesuai dengan ukuran yang dibutuhkan
b. Infus set sesuai ukuran
c. Cairan infus sesuai kebutuhan klien
d. Standard infus (kolf)
e. Tali pembendung (Torniquet)
f. Kapas alkohol 70 % dalam tempatnya
g. Betadine dalam tempatnya
h. Kassa steril
i. Sarung tangan bersih
j. Plester
k. Bengkok (nierbekken)
l. Gunting verband
m. Pengalas
n. Spalk bila perlu (untuk anak-anak)
Membawa alat-alat ke dekat klien
C. Prosedur kerja
• Identifikasi klien
• Mempersiapkan psikologis klien
Menjelaskan dengan prosedur yang sederhana
Menjelaskan tujuan tindakan
• Mengatur cahaya agar penerangan baik
• Pasang infus set ke cairan dengan langkah:
• Buka infus set. Geser bagian klem hingga 10 cm dari bagian ruang tetesan dan tutup/klem dengan cara diputar ke bawah
• Hubungkan infus set dengan botol cairan infus kemudian gantungkan.
• Isi cairan pada infus set dengan menekan bagian ruang tetesan hingga ruang tetesan terisi sebagian, kemudian buka klem dan alirkan cairan hingga slang terisi dan udaranya keluar.
• Pilih vena yang akan dilakukan penusukan.
• Letakkan pengalas
• Siapkan plester “Biasanya perawat mempersiapkan plesternya di balik tutup bak instrumen
• Lakukan pembendungan dg torniquet
• Pakai sarung tangan
• Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
• Bila berhasil darah akan keluar dan terlihat melalui indukator. Masukan seluruh cateter dan tarik bagian jarumnya, kemudian sambungkan pada selang infus.
• Letakan kassa steril yang sudah dioleskan dengan betadine, lalu tempelkan pada vena yang ditusuk kemudian rekatkan dengan plester.
• Pasang plester berikutnya untuk mengamankan slang infus.
• Pasang spalk bila perlu
• Atur tetesan infus sesuai kebutuhan
• Rapikan klien dan bereskan alat-alat
• Cuci tangan
• Dokumentasikan
TINDAKAN NGT
(NASO GASTRIC TUBE)
PENGKAJIAN
Cek Pencernaan Keperawatan Klien
Cek Kemampuan Klien Untuk Bekerjasama
PERENCANAAN
• Cuci Tangan
• Persiapan Alat
Nasogatric Tube dengan ukuran yang sesuai kebutuhan
Sarung Tangan Bersih
Tissue
Plester
Gunting Plester
Jelly yang larut dalam air
Stetoskop
Handuk mandi atau alas
Spuet 50cc
Bengkok
Makanan cair yang akan diberikan
Kasa bersaih
• Persiapan Klien
Menjelaskan Prosedur
Mengatur posisi semi fowler ( bila klien sadar )
Supine dengan kepala fleksi ( klien tidak sadar )
IMPLEMENTASI
• Mengidentifikasi klien
• Cek lubang hidung dengan cara menutup lubang hidung satu (bila klien sadar )
• Pasang handuk atau alas di dada klien
• Pakai sarung tangan bersih
• Ukur panjang selang dengan dimasukkan (ujung hidung sampai prossesus xyphoideus dan ujung hidung sampai ke daun telinga atau dari ujung dahi sampai prossesus xypoideus )
• Tandai ukuran NGT sesuai dengan ukuran klien
• Lumuri ujung selang dengan jelly secukupnya
• Masukan kelobang hidung secara perlahan-lahan ke lubang hidung yang paling lapang sambil menganjurkan klien untuk menelan
• Memperhatikan respon klien
• Batuk
• Kebiru-biruan
• Bila ada tanda – tanda batuk dan kebiru – biruan cabut selang dengan cepat
• Cek dengan menggunakan pen light apakah selang masuk atau menggulung
• Masukan selang sampai batas yang telah ditandai
• Cek dengan memasukan udara dari spuit 50cc dan mendengarkan dengan stetoskop
• Fiksasi dengan plester dengan teknik yang benar
• Masukan makanan cair sesuai perencanaan dengan benar ( tidak didorong )
• Bersihkan sekitar hidung dan mulut kliendengan tissue
• Tutup ujung selang dengan kassa dan karet
• ( atau biarkan terbuka bila ujung NGT untuk dekompresi Lambung)
• Atur kembali posisi yang nyaman untuk klien
EVALUASI
• Kenyamanan klienKeamanan NGT
• Pola napas klien
DOKUMENTASI
• Waktu pemasangan
• Jenis dan ukuran selang
• Makanan yang diberikan dan jumlahnya
• Cairan yang keluar
Dari lambung : jumlah dan warna
• Respon klien saat dipasang
• Nama perawat yang memasang
PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL
o Pengukuran tekanan darah
Mengukur tekanan darah yang terdapat dalam Sirkulasi secara tidak langsung
• Peralatan
1. Stetoskop
2. Spignomanometer dengan manset
• Langkah-langkah
1. Tentukan ukuran manset yang tepat.
2. Tentukan sisi terbaik untuk menggunakan manset.
3. Jelaskan pada K/ tujuan prosedur.
4. Cuci tangan
5. Bantu K/ untuk duduk dng nyaman.
6. Palpasi arteri brachialis (pada sisi medial bawah otot bisep).Posisi manset 2;5 cm atau 3 jari di atas tempat denyutan (fosa antecubital).
7. Pusatkan tanda panah pd manset sejajar dng arteri brachial.
8. Dengan manset kempis sempurna lingkarkan manset dan kencangkan mengitari lengan atas.
9. Pastikan bahwa manometer terletak pd setinggi titik pandang.Pegamat harus tdk lebih dari 1 M jauhnya.
10. Palpasi arteri brachial atau radial sambil mengembangkan manset dengan cepat sampai tekanan 30 mmHg diatas titik dimana nadi tdk teraba.
11. Pastikan bagian telinga stetoskop pd telinga anda dan pastikan bunyi jelas terdengar.
12. Letakkan stetoskop pd arteri brachialis pd fossa kubiti dengan cermat dan tentukan tekanan sistolik.
13. Turunkan tekanan pd manset dengan kecepatan 2-4 mmHg/ detik sambil terdengar hilangnya bunyi pembuluh.
o Pengukuran suhu oral
Mengukur suhu badan klien dng menggunakan termometer yg dilakukan pd mulut terutama dibawah lidah.
• Peralatan
• Termometer oral atau kaca merkuri pendek
• Kertas tissue
• Handscoen
• Nier bechen (bengkok)
• Larutan disinfektan dan sabun
• Langkah-langkah
• Cuci tangan dan gunakan handschoen
• Jelaskan prosedur pada K/
• Dapatkan suhu oral
Termometer Kaca
Pegang ujung termometer kaca yg berkode warna dng ujung jari.
Baca tingkat mercuri sambil dng perlahan memutar termometer setinggi mata.
Bila merkuri diatas tingkat yg diinginkan, pegang ujung termometer dng kuat.Dengan cepat gerakkan pergelangan tangan ke bawah.Lanjutkan sampai pembacaan pd tingkat yg tepat.
Minta K/ untuk membuka mulutnya dan dengan perlahan letakkan termometer dlm kantung sublingual (dibawah lidah) dari arah lateral ke tengah rahang bawah.
Minta K/ untuk menahan termometer dng mengatup bibirnya.
Biarkan termometer dlm mulut K/ slm 2 menit.
Ambil termometer dan baca,informasikan hasilnya kpd K/.
Bersihkan termometer dng tisue,dari ujung atas sampai ke ujung bawah.
Cuci termometer dlm air suam suam kuku,keringkan dng tisue,lalu masukkan kedlm air disinfektan 1%,keringkan, dan terahir celupkan pd air bersih dan keringkan.
o Pengukuran suhu aksilia
Mengukur suhu badan klien dengan menggunakan termometer yang dilakukan pada aksilla.
Peralatan
Termometer aksilla kaca mercury atau termometer elektronik
Kertas tissue
Handscoen
Nier bechen (bengkok)
Larutan desinfektan, air sabun dan air jernih
Langkah-langkah
Cuci tangan dan gunakan handschoen
Jelaskan prosedur pada K/
Tutup gordeng disekitar tempat tidur atau tutup ruangan
Bantu K/ untuk duduk atau posisi terlentang. Lepaskan pakaian dari bahu dan tangan K/
ukur suhu
Pegang ujung atas termometer dengan ujung jari
Baca ketinggian merkuri
Masukan termometer ketengah aksilla, turunkan tangan diatas termometer dan letakkan lengan bawah menyilang diatas dada.
Tahan termometer pada tempatnya selama 5 menit – 10 menit
Bersihkan termometer dengan kertas tissue halus. Bersihkan dengan cara memutar dari ujung atas sampai ke ujung bawah tempat air raksa dari termometer.
Cuci termometer dalam air sabun suam-suam kuku, keringkan dengan tissue lalu masukan kedalam air lisol/desinfektan 1 %, keringkan dan terakhir bilas dalam air dingin dan keringkan.
o Pengukuran rectal
Mengukur suhu badan klien dengan menggunakan termometer yang dilakukan pada anus.
Peralatan
Termometer rektal berujung kaca atau termometer elektronik rektal dengan probe (berujung merah).
Vasseline
Kertas tissue
Handscoen
Nier bechen (bengkok)
Larutan desinfektan dan sabun
Langkah-langkah
Cuci tangan dan kenakan handschoen
Jelaskan prosedur pada K/
Tutup gorden ruangan. Jaga agar bagian tubuh dan ekstremitas tubuh bawah klien tertutup
Bantu K/ melakukan posisi sims dengan kaki fleksi.Pada anak- anak dng posisi telungkup.
Ukur suhu
Pegang ujung termometer dng ujung jari jari anda
Baca ketinggian merkuri
Bila merkuri diatas tingkat yg diinginkan, kocok termometer ke bawah.
Basahi pelumas yg larut air di atas tisue masukkan ujung termometer ke dalam pelumas, basahi 2,5 - 3 cm untuk orang dewasa, 1,2 – 2,5 cm untuk bayi atau anak anak.
Dengan tangan yg tdk dominan, tinggikan bokong ke atas klien untuk memajankan anus.
Dengan perlahan masukkan termometer ke dalam anus dalam arah umbilikus.Jangan dorong paksa termometer minta klien melakukan nafas dalam dan menghembuskannya.
Pegang termometer pd tempatnya selama 2 menit
Ambil termometer dan baca.Informasikan hasilnya kpd K/.
Bersihkan termometer dengan kertas tissue halus. Bersihkan dengan cara memutar dari ujung atas sampai ke ujung bawah tempat air raksa dari termometer. Buang tissue.
Cuci termometer dalam air sabun suam-suam kuku, keringkan dengan tissue lalu masukan kedalam air lisol/disinfektan 1 %, keringkan dan terakhir bilas dalam air dingin dan keringkan.
o Pengkajian nadi
Mengukur denyut nadi klien dengan meraba arteri radialis.
Tujuan
Untuk mengetahui jumlah denyut nadi selama satu menit
Peralatan
Jam tangan dengan detik
Langkah – langkah
Cuci tangan
Jelaskan tujuan dan prosedur pada K/
Bantu K/ untuk melakukan posisi terlentang atau duduk.Bila terlentang, letakkan tangannya menyilang didada bawahnya dengan pergelangan terbuka dan telapak kebawah.
Letakkan ujung dua jari pertama atau 3 jari tengah tangan anda menekan sepanjang celah radial atau ibu jari disamping pergelangan dalam K/.
Berikan tekanan ringan diatas radius, abaikan denyutan awal, dan kemudian tekanan rileks sehingga denyutan menjadi mudah dipalpasi
Bila nadi dapat diraba dengan teratur, gunakan petunjuk detik pada jam tangan.
Bila nadi teratur, hitung selam 30 detik dan kalikan hasilnya dengan dua.
Bila nadi tidak teratur, hitung satu menit penuh.
Kaji keteraturan dan frekuensi adanya disritmia atau aritmia
Tentukan kekuatan nadi, perhatikan apakah nadi yang teraba dengan ujung jari menonjol Bantu K/ dengan mendapatkan posisi yang nyaman.
Catat karakteristik nadi dalam rekam medik atau lembar kerja.
Beritahu hasilnya kepada K/.
Cuci tangan.
(bounding), kuat, lemah atau cepat.
o Pengkajian respirasi
o Mengukur pernapasan klien yang terdiri dari frekuensi, kedalaman dan irama.
Tujuan
Untuk mengetahui adanya abnormalitas yang
berhubungan dengan oksigenisasi
Peralatan
Jam tangan dengan penunjuk detik
Langkah –langkah
Pastikan bahwa K/ dalam posisi yang nyaman.
Letakan tangan K/ dalam posisi rileks menyilang abdomen atau dada bagian bawahnya, atau tempatkan tangan anda langsung pada abdomen atas K/.
Observasi siklus pernapasan lengkap (sekali inspirasi dan sekali ekspirasi ).
Sekali siklus terobservasi perhatikan jarum jam penunjuk detik dan mulai hitung frekuensi.
Untuk orang dewasa, hitung jumlah pernapasan pada 30 detik kalikan 2. Untuk bayi dan anak kecil, hitung pernapasan satu menit penuh.
Bila pernapasan orang dewasa mengalami irama tak teratur atau secara abnormal lambat atau cepat, hitung selma satu menit penuh.
Selama menghitung, perhatikan apakah kedalaman pernapasan dangkal, normal atau dalam dan apakah irama normal atau terjadi perubahan.
Catat hasil pada lembar kerja. Laporkan adanya tanda – tanda perubahan pernapasan.
VULVA HYGIENE
Perawatan perineal pada wanita yang meliputi pembersihan genitalia Eksternal
.
Tujuan:
Mencegah penyebaran infeksi.
Mencegah kerusakan kulit.
Meningkatkan kenyamanan.
Mempertahankan kebersihan.
Peralatan :
Handscoen
Nier beckhen
Kapas sublimat pd tempatnya.
Langkah-langkah:
• Jelaskan prosedur dan tujuan pada K/
• Tutup tirai di sekitar tempat tidur K/
• Siapkan alat disamping K/
• Cuci tangan dan pakai sarung tangan.
• Bantu K/ mengambil posisi dorsal rekumben.
• Gunakan tangan non dominan anda untuk meregangkan labia mayora.
• Bersihkan salah satu sisi labia mayora menggunakan kapas sublimat dari perineum ke arah anus.
• Ulangi sisi yang berlawanan menggunakan kapas yg berbeda.
• Ulangi hal yang sama pada ke dua sisi labia minora dengan kapas yang berbeda.
• Atur kembali posisi K/
• Bereskan alat
• Buka sarung tangan.
• Cuci tangan.
